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Capítulo 4

Técnicas diagnósticas y principios de las tinciones de Anatomía Patología de los TNEs.
Dr. Ángel Castaño

 


Las células neuroendocrinas se caracterizan porque comparten un inmunofenotipo común con las células neurales y producen neuropéptidos, neuromoduladores y neurotranmisores.


El diagnóstico histológico de los TNE-GEP puede considerarse un proceso por etapas que se inicia con la identificación de la naturaleza neuroendocrina del tumor, seguida de la determinación del grado de diferenciación y de los factores pronósticos. En ocasiones es necesario aproximarse además al origen de un tumor primario desconocido (1). Finalmente, puede ser útil determinar la presencia de mutaciones germinales en genes asociados a una mayor susceptibilidad de tumores hereditarios.


1. La identificación de diferenciación neuroendocrina de una neoplásica, en la práctica habitual implica el hallazgo de determinadas características citoarquitecturales y la demostración de la expresión de ciertos marcadores moleculares mediante técnicas inmunohistoquímicas (IHQ). En la mayoría de los casos, las características morfológicas observadas con procedimientos estándar con hematoxilina-eosina son suficientemente reveladoras de la naturaleza neuroendocrina del tumor.
Una vez reconocido el patrón histológico citoarquitectural, el diagnóstico de un TNE debe ser confirmado con técnicas especiales. Las técnicas histoquímicas argentafines (Masson) y argirófilas (Grimelius) han sido ampliamente reemplazadas por el uso de marcadores genéricos IHQ, utilizando anticuerpos frente a proteínas específicas citosólicas y de vesículas secretoras. Los más frecuentemente utilizados son el marcador microvesicular sinaptofisina, que se expresa de forma difusa y por igual tanto en neoplasias bien diferenciadas como en las pobremente diferenciadas, y el marcador macrovesicular cromogranina A, que se expresa intensamente en las neoplasias bien diferenciadas, pero está ausente o solo se expresa débilmente en las pobremente diferenciadas y en los TNE del intestino posterior (2).
Entre los nuevos marcadores disponibles recientemente, se ha demostrado que todos los TNE-GEP expresan SV2 y que la tinción IHQ con anticuerpos monoclonales frente a SV2 puede servir como marcador genérico neurendocrino, con una sensibilidad comparable a la de cromogranina A y sinaptifisina (3). Los marcadores citosólicos como la enolasa neuronal específica y la PGP9.5 han demostrado muchos resultados falsos positivos (1).
La detección IHQ de marcadores genéricos no solo confirma la naturaleza del tumor con independencia del grado de diferenciación y de la producción de péptidos específicos secretados por las células (4), sino que es útil en el diagnóstico diferencial con otras neoplasias, sobre todo con neoplasias endocrinas exocrinas del tracto gastrointestinal (GI).
El inmunofenotipo general de los TNE-GEP es similar al de los TNE de cualquier otra parte del organismo. Son positivos con citoqueratinas de bajo peso molecular (Cóctel CAM5.2: CK8 y CK18), y a menudo, pero no siempre, con citoqueratinas de alto peso molecular (Cóctel 34βE12: CK1, CK5, CK10 y CK14). La CK20 es positiva hasta en el 25% de los TNE-GI y la CK7 en sólo el 11% de los casos.
La demostración IHQ de péptidos y productos hormonales específicos, puede ser de interés en algunos casos y para el diagnóstico diferencial (5), aunque generalmente no es necesaria en los TNE bien diferenciados (2). Además, la demostración IHQ de expresión hormonal no equivale a funcionalidad clínica del tumor (4). Tampoco la demostración ultraestructural de gránulos de tipo neurosecretor está habitualmente justificada en la práctica cotidiana.
Los últimos avances logrados en las técnicas IHQ han supuesto un incremento en el número de marcadores que pueden utilizarse para la el estudio de estos tumores, con una mejora significativa en la sensibilidad, especificidad y reproducibilidad. Se pueden clasificar en:

 

»» Marcadores citosólicos: NSE (enolasa neuronal específica) y PGP9.5 (protein gen product 9.5).
»» Marcadores asociados a gránulos secretores pequeños: sinaptofisina, SV2, sinaptobrevina, SNAP25, sintaxina, serotonina y VMAT 1 y 2.
»» Marcadores asociados a gránulos secretores grandes: cromograninas A y B, secretogranina, NESP55 (neuroendocrine secretory protein-55) y proconvertasas.
»» Marcadores de membrana celular: NCAM/CD56, Leu7/CD57.
»» Marcadores de retículo endoplásmico: NSP-C (anti-neuroendocrine specific protein C).
»» Factores de transcripción: CDX2 y TTF1.
»» Receptores de somatostatina 1 a 5.
»» Hormonas: gastrina, somatostatina, 5-hidroxitriptamina, calcitonina, gonadotropina, ACTH, PP, glucagón, bombesina y ghrelina.


2. La determinación del grado de diferenciación y de los factores pronósticos del tumor se lleva a cabo sobre la base de criterios morfológicos y por la evaluación del índice de proliferación de acuerdo al esquema de ENETS (6).
Ki-67 es una proteína nuclear expresada en las células durante las fases activas del ciclo celular (G1, S, G2 y M), y ausente en las células en estado de reposo (G0). Actualmente, la deteción de Ki-67 usando en anticuerpo monoclonal MIB-1 se emplea de forma rutinaria para medir la fracción de crecimiento en los tejidos normales y en las neoplasias.
El índice de Ki-67 corresponde al porcentaje de células tumorales positivas en el área de mayor marcaje nuclear. Se recomienda contar 2000 células tumorales; sin embargo, ésta no es la práctica rutinaria asistencial, y se acepta realizar una estimación visual del mismo (2).
Por otro lado, la evaluación de la tinción IHQ frente a los receptores de somatostatina se puede utilizar como factor predictivo de la respuesta a los análogos de somatostatina.


3. Los fundamentos lógicos para aproximación al origen de un tumor primario desconocido se basan en la observación de una notable similitud de los perfiles de expresión génica entre los TNE primarios y las lesiones metastásicas (1), por lo que es esperable que éstas mantengan el fenotipo inmunohistoquímico de su lugar de origen. Por el contrario las características morfológicas citoarquitecturales no son dependientes del origen del tumor primario.
Así, una lesión metastásica que marca fuertemente con Vmat-2 tiene muy probablemente un origen gástrico, mientras que el origen de una metástasis positiva con Vmat-1 y serotonina es más probablemente intestinal o apendicular. Una inmunotinción positiva para somatostatina y gastrina no identifica un órgano específico, pero sí a la zona anatómica llamada "triángulo del gastrinoma", que incluye la parte distal del estómago, el duodeno y la cabeza del páncreas. La positividad con receptores de progesterona e insulina es altamente sugestiva de un tumor primitivo de páncreas.
Por otra parte, un porcentaje significativo de TNE extrapulmonares expresa TTF-1, por lo que este marcador no se puede utilizar por sí solo para discriminar el origen de una metastasis de carcinoma neuroendocrino.


4. La determinación de la presencia de mutaciones genéticas implicadas en un mayor riesgo de desarrollo de TNE no se ha incorporado al proceso diagnóstico rutinario, a pesar del gran avance que ha experimentado en los últimos años el conocimiento de sus bases moleculares.
Tanto la penetrancia incompleta que presentan estos genes como la expresividad clínica variable vienen a complicar tanto el propio hecho de reconocer una forma de tumor neuroendocrino familiar, como el consejo genético ofrecido a los pacientes y sus familias.
Aproximadamente el 5-10% de los TNE-GEP tienen un componente hereditario conocido. Los principales síndromes familiares tumorales de origen genético asociados con los TNE-GEP son el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1), la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL), la neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y la esclerosis tuberosa (TSC) (7).
El MEN1 es un trastorno causado en un 80% de los casos por mutaciones inactivadoras en la línea germinal del gen del MEN1 (cr. 11q13), que codifica la proteína menina, que interactúa con proteínas relacionadas con la regulación de la transcripción, la estabilidad del genoma y la división y la proliferación celular. Se han identificado mutaciones de menina en el 85% de los tumores endocrinos pancreáticos (TEP) y en el 41% de los gastrinomas asociados al MEN1, y pérdida de heterocigosis en el 46% de TEP esporádicos.
El gen de VHL (cr. 3p25) es un gen supresor que regula la angiogénesis y la proliferación celular inducida por la hipoxia. La proteína de dicho gen inicia la transcripción de genes regulados por hipoxia que se han descrito en TNE en general, como VEGF (cuya expresión y la de su receptor están muy aumentadas en TNE-GEP), PDGF (presente en cerca de un 70% de las células de tumores carcinoides y en su estroma), TGFα y otros. La pérdida de heterocigosis en el gen 3p25 se ha demostrado en el 30% de los TEP esporádicos.
El gen NF1 (cr. 17q11) es un gen supresor que codifica una proteína llamada neurofibrina, relacionada directamente con la vía mTOR y también a través de la regulación de la función de la proteína de la TSC. Los genes asociados con la TSC son TSC-1 (cr. 9q34) y TSC-2 (cr. 16p13), que es el que se suele asociar a TEP. En condiciones normales, el complejo TSC-1/2 regula la progresión del ciclo celular controlando la actividad de mTOR.

 

Bibliografía
(1) Milione M, Seregni E. Pathological diagnosis and tumor markers. Tumori, 96: 810-816, 2010
(2). Washington MK, Tang LH, Berlin J, Branton PA, Burgart LJ, Carter DK, Compton CC, Fitzgibbons PL, Frankel WL, Jessup JM, Kakar S, Minsky B, Nakhleh RE; Members of the Cancer Committee, College of American Pathologists. Protocol for the examination of specimens from patients with neuroendocrine tumors (carcinoid tumors) of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med. 2010 Feb;134(2):176-80.
(3) Jakobsen AM, Ahlman H, Wängberg B, Kölby L, Bengtsson M, Nilsson O. Expression of synaptic vesicle protein 2 (SV2) in neuroendocrine tumours of the gastrointestinal tract and pancreas. J Pathol. 2002 Jan;196(1):44-50.
(4) Klöppel G, Perren A, Heitz PU. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification. Ann N Y Acad Sci. 2004 Apr;1014:13-27
(5) Plöckinger U, Couvelard A, Falconi M, Sundin A, Salazar R, Christ E, de Herder WW, Gross D, Knapp WH, Knigge UP, Kulke MH, Pape UF; Frascati Consensus Conference participants. Consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine tumours: well-differentiated tumour/carcinoma of the appendix and goblet cell carcinoma. Neuroendocrinology. 2008;87(1):20-30.
(6) Rindi G, Arnold R, Bosman, FT , Capella C, Klimstra DS, Klöppel G, Komminoth P, Solcia E. Nomenclature and classification of neuroendocrine neoplasms of the digestive system. In: WHO classification of tumours of the digestive system. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise D, eds. International Angency for Research on Cancer 2010:13-14.
(7) Cabezas JM. Perfil genético de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos. Endocrinol Nutr. 2009;56(Supl 2):16-9
(8) Lee CS, Kaestner KH. Clinical endocrinology and metabolism. Development of gut endocrine cells. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004; 18:453-62
 

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