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Capítulo 12

Tratamiento con análogos de somatostatina para la enfermedad avanzada.
Dra. Irene Halperin

 

Los análogos de somatostatina (aSST) octreotido y lanreotido son ligandos sintéticos de los receptores de SST (SSTR) presentes en los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos, con especial afinidad por los subtipos SSTR2 y SSTR5. En la enfermedad tumoral avanzada su uso tiene un importante papel en ambas tanto en el control de la secreción hormonal anómala como en el control de la progresión tumoral. La respuesta a estos fármacos depende del patrón de expresión de estos receptores, y de que las vías celulares de respuesta estén preservadas. En términos generales los tumores menos diferenciados (ya sea de inicio o por progresiva desdiferenciación) tienen menos expresión de SSTR.
 

Hipersecreción hormonal: En los tumores avanzados puede ser cause de importante morbimortalidad asociada (por crisis carcinoide, sangrado digestivo recurrente, diarreas secretoras profusas, hipoglucemia, etc.), y su control a menudo es complejo. En este campo la eficacia de los aSSTR está claramente establecida; los insulinomas (que raramente son malignos y progresivos) son los únicos tumores secretores generalmente refractarios. En general es necesario recurrir a dosis elevadas de aSST de acción prolongada (octreotido 60 mg cada 4 semanas o lanreotido 120 mg cada 4 semanas), asociadas a dosis subcutáneas de rescate si existen exacerbaciones agudas de los síntomas. El incremento de la carga tumoral a menudo produce escape del control sintomático, por lo que pueden requerirse dosis crecientes, o asociación con otros fármacos. Los efectos adversos (diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, y con menos frecuencia hiperglucemia y colestasis) son muy frecuentes, aunque en general tolerables, y se incrementan con dosis elevadas. Actualmente se están evaluando nuevos análogos que actúan como ligandos multi-receptor (tales como pasireotido, o SOM230) en el control de carcinoides y otros tumores GEP resistentes a octreotido.
 

Control de la progresión tumoral: Tanto en tumores asociados a síndromes secretores como en los no funcionantes  se ha intentado el control de la progresión tumoral con aSST, ya sea en monoterapia o asociados a IFN-a, quimioterapia convencional, y moléculas de reciente desarrollo como bevacizumab o everolimus. Al margen de numerosas observaciones de acciones favorables de reducción tumoral, el estudio PROMID es el único que, por ahora, ha demostrado que el octreotido incrementa el tiempo libre de progresión en pacientes con tumores NE intestinales bien diferenciados metastáticos en comparación con placebo.
La acción antiproliferativa de losaSST tiene una compleja base molecular,  Existen mecanismos directamente relacionados con la activación de los SSTRs de las células tumorales, que conduce tanto a la inhibición de la proliferación celular como  al incremento de la apoptosis. Por otra parte,  se conocen mecanismos indirectos tales como la inhibición de factores de crecimiento y de angiogènesis tumoral por interacción con receptores presentes en células endoteliales de vasos adyacentes al tumor.
En todos los casos es importante valorar no sólo carga o extensión tumoral, sino tendencia a la progresión, ya que existe una gran variabilidad individual aún en tumores avanzados. Este hecho, sumado a la baja prevalencia de estas neoplasias, dificulta la valoración de la respuesta a tratamientos. Si bien los aSST se emplean desde hace más de 20 años y su uso ha modificado radicalmente el manejo de los síndromes de hipersecreción tumoral, reducido su morbimortalidad y mejorado la calidad de vida de los pacientes, aún son escasas las evidencias de su eficacia antitumoral. 

 

 

Bibliografía:
Manual GETNE. Diagnóstico y tratamiento de los tumores neuroendocrinos de origen digestivo. Coordinador: R.Salazar. 2007

Role of Somatostatins in Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumor
Development and Therapy.  Öberg KE, Reubi JC., Kwekkeboom DJ. , Krenning EP. Gastroenterology 2010;139:742–753.

Antiproliferative effect of somatostatin analogs in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Strosberg J., Kvols L. World J Gastroenterol 2010; 16(24): 2963-2970.
Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of
octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. Rinke A, Muller HH, Schade-Brittinger C, et al J Clin Oncol 2009;27:4656–4663.

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